Formulaire mission PASSAGES

Identité du missionnaire

ATTENTION:

Si c'est votre première mission, merci de joindre un RIB/RIP émanant de votre banque domiciliée en France ou à l’étranger.

Les champs de saisie en rouge, marqués par une * sont obligatoires.

Nom *

A l'identique de la CNI ou du Passeport

Prénom *

A l'identique de la CNI ou du Passeport

Adresse Mail *

Date de naissance *

Format jj/mm/aaaa

Lieu de naissance

Indiquer le pays, si naissance hors France

Numéros de téléphone *

Merci d'indiquer vos numéros de fixe et de mobile, sur deux lignes distinctes

Ville de résidence familiale - si hors France, précisez le pays *

Rattachement

Etablissement *

Nom de l'établissement, entreprise ou autres précisions *

Fonction, grade

Pour les fonctionnaires non CNRS merci de fournir un ordre de mission sans frais à votre gestionnaire

Mission

Nom de la manifestation scientifique *

Nom du responsable de la manifestation scientifique *

Destination *

Date départ mission * Horaire départ mission *
Format jj/mm/aaaa

Départ : * Résidence Administrative Résidence Familliale Autre :

Date retour mission * Horaire retour mission *
Format jj/mm/aaaa

Arrivée : * Résidence Administrative Résidence Familliale Autre :

Hébergement * Oui Non

L’hébergement est à réserver directement par l’UMR Passages dans le cadre des marchés nationaux.

Transports *

Avion * oui Non

SNCF * oui Non

Véhicule personnel * oui Non

Indiquez le numéro d'immatriculation et la puissance fiscale : *

Envoyez une copie du permis de conduire, carte grise et assurance valide couvrant les déplacements professionnels

Téléversez votre permis de conduire :

Téléversez votre carte grise :

Téléversez votre attestation d'assurance :

Véhicule location * oui Non

Envoyez une copie du permis de conduire

Téléversez votre permis de conduire :

Autres (métro, bus, etc) * oui Non

A commander par l’UMR Passages dans le cadre des marchés

Indiquez les dates et horaires souhaités et, le cas échéant, le n° de votre carte d’abonnement ou de voyageur fréquent *

Gestionnaires destinataires du formulaire

Sélectionnez votre gestionnaire dédiée : *

Helene Grenier-Gen

Elodie Naminzo

Je ne sais pas

Si votre mission prévoit un remboursement par l'UMR, merci d'envoyer ce jour un RIB (si compte bancaire en France) ou code IBAN et/ou BIC (pour les comptes à l'étranger).

Téléversez votre RIB :

Merci